Хронический эндометрит и эко — что делать?
Эндометрит представляет собой частую гинекологическую патологию, которая связана с развитием воспалительного поражения внутреннего слоя матки. Оно может быть как острым, так и хроническим. Обычно при эндометрите выявляются те или иные причинные факторы, которые способствуют развитию воспаления. К ним относятся:
- Ношение внутриматочной спирали
- Частые аборты
- Частые выскабливания полости матки
- Воспалительные процессы во влагалище
- Частая смена половых партнеров, которая повышает вероятность инфицирования
- Роды и т. д.
Таким образом, в группу риска по развитию эндометрита попадает большое количество женщин, в том числе и репродуктивного возраста. Именно это и делает данную проблему особенно актуальной, так как она способна привести к бесплодию, которое плохо поддается лечению. Зачастую оно заставляет пациенток прибегать к использованию вспомогательных репродуктивных технологий (особенно часто это экстракорпоральное оплодотворение).
Причины развития бесплодия на фоне эндометрита
Эндометрит является одной из причинных форм бесплодия – маточной формы. Данное состояние возникает в результате следующих патогенетических механизмов:
- Повреждение рецепторного аппарата матки с нарушением нормального восприятия гормональных влияний
- Повышенный уровень эстрадиола в крови, который может оказать отрицательное влияние на функционирование желтого тела во второй фазе менструального цикла (желтое тело вырабатывает прогестерон, необходимый для оплодотворения и поддержания дальнейшего роста эмбриона)
- Развитие в полости матки внутриматочныхсинехий, которые нарушают процесс имплантации
- Повреждение спиральных сосудов, которые не подвергаются характерным для беременности изменениям
- Нарушение нормального кровотока в матке
- Аутоиммунное разрушение сперматозоидов, попавших в полость матки
- Вторично может присоединяться рубцовое изменение маточных труб, которое развивается в результате перехода инфекции на соседние органы.
Воздействие на все эти механизмы в процессе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению очень важно, так как определяет его успех. Если же эти факторы не будут устранены, то существует вероятность отторжения подсаженного плодного яйца, и как следствие, неудачная попытка.
Следует отметить, что наибольшую опасность представляет хронический эндометрит, так как он протекает практически бессимптомно. При остром эндометрите женщин беспокоят те или иные жалобы, которые и заставляют обращаться к врачу. К тому же чем острее процесс, тем лучше он откликается на проводимые терапевтические мероприятия, чего не скажешь о хроническом процессе.
Программа обследования перед ЭКО при эндометрите
Успех проводимого лечения и последующего экстракорпорального оплодотворения зависит от полноты обследования пациентки и ее супруга. Оно позволяет выявить те или иные нарушения, а также возможные причины бесплодия. Поэтому рекомендованы такие исследования, как:
- Ультразвуковое исследование матки, придатков
- Допплерометрическое исследование матки и придатков с обязательным определением кровотока в субэндометриальной зоне
- Бактериологическое исследование отделяемого из шейки матки и аспирата из полости матки
- Исследование на урогенитальную инфекцию (оно может быть проведено как с помощью полимеразной цепной реакции, так и с помощью определения уровня антител в крови)
- Лабораторная оценка иммунного статуса женщины
- Определение уровня половых органов, а также гормонов щитовидной железы, гипофиза и гипоталамуса
- Гистероскопическое обследование с получением биопсийного материала, который подвергается морфологической оценке. На основании этого делается вывод о запущенности патологического процесса и глубине повреждения эндометрия.
Таким образом, диагностический этап направлен на выявление неполноценности эндометрия и причин, которые могли к этому привести. Для этого используются лабораторные и инструментальные методы.
Особенности программы ЭКО при эндометрите
В случае изолированного хронического эндометрита яичники остаются интактными, поэтому яйцеклетка созревает нормально. В связи с этим этап стимуляции овуляции в рамках подготовки к экстракорпоральному оплодотворению не требуется.
Программа экстракорпорального оплодотворения при эндометрите все же имеет определенные особенности. Помимо прочего к ним относятся:
- Гормональная поддержка, проводимая в течение нескольких месяцев. Гормоны должны быть подобраны с учетом возраста пациентки и данных их лабораторного определения. Они позволяют восстановить чувствительность рецепторов матки к гормональным влияниям
- При подтвержденном допплерометрическом нарушении кровотока в органах малого таза обязательно провести соответствующую терапию. Это могут быть антиагреганты и антикоагулянты, а также флеботонические (нормализуют тонус вен) препараты
- В случае, если инфектологическое исследование выявляет какие-либо патогены в полости матки, требуется назначение антибиотиков и противовирусных средств (в зависимости от характеристики инфекционного агента). Преимущественным методом для введения лекарственных препаратов при хроническом эндометрите является внутриматочный, когда производятся инстилляции в полость матки
- Иммуномодулирующая терапия показана при нарушениях в иммунной системе
- Физиотерапевтические процедуры, которые оказывают положительное влияние на состояние кровотока в органах малого таза, а также повышают местный иммунитет. На фоне нормального кровотока происходит выведение токсинов, которые образуются в процессе жизнедеятельности микроорганизмов
- Витаминотерапия
- Антиоксидантные препараты, нейтрализующие повреждающее действие активных форм кислорода, которые оказывают повреждающее действие на клетки и ткани женской репродуктивной системы.
Подготовительный этап перед экстракорпоральным оплодотворением, которое производится ввиду наличия хронического эндометрита, занимает несколько месяцев. В этом вопросе спешить не стоит, так как отсутствие тщательного обследования и соответствующего лечения не позволит получить благоприятный результат. В случае правильно проведенного подготовительного этапа у женщин происходит нормализация менструального цикла и исчезновение болевого синдрома в области малого таза.
В заключение необходимо отметить, что ЭКО при эндометрите зачастую может являться единственной возможностью женщины забеременеть и родить ребенка. Однако не каждая попытка оказывается успешной. Для получения благоприятных результатов необходимо тщательно провести подготовительный этап, который максимально должен восстановить поврежденные клетки эндометрия. В итоге это обеспечит оптимальные условия для имплантации – внедрения оплодотворенной яйцеклетки, а также для ее дальнейшего нормального развития. Именно от этого зависит успех каждой попытки экстракорпорального оплодотворения. Однако подход в каждом конкретном случае должен быть индивидуальным с учетом развившихся осложнений в репродуктивной системе.
Почему выделяется мало спермы? Малое количество спермы – это явный признак патологических нарушений.
Подготовка женского организма перед зачатием ребенка очень важна, ведь от этого зависит то.
Наступление беременности для многих семейных пар является долгожданным и очень важным событием.
Экстракорпоральное оплодотворение является очень сложной процедурой, состоящей из нескольких этапов.
Наша группа вконтакте
2014 © Narozhaem. ru Все права защищены. Размещение материалов данного ресурса на других сайтах возможно только при соблюдении условий, изложенных в Правилах перепечатки.
Основные этапы процедуры ЭКО
Лечение методом ЭКО
Лечение методом ЭКО представляет собой прохождение определенных этапов процедуры ЭКО:
1. Подготовка к программе ЭКО. Проведение предварительного обследования бесплодной пары и определение схемы лечения;
2. Лечение инфекций, гормональных отклонений и нарушений сперматогенеза;
3. Стимуляция суперовуляции (созревания нескольких яйцеклеток в одном менструальном цикле женщины);
4. Получение яйцеклеток путем пункции яичников;
5. Оплодотворение яйцеклеток "в пробирке";
6. Выращивание эмбрионов до 2-5-дневной стадии;
7. Перенос эмбрионов в полость матки;
8. Гормональная поддержка ранней стадии беременности после ЭКО;
9. Тест на беременность на выявление гормона ХГЧ в крови (через 2 недели после переноса эмбрионов);
10. УЗИ – диагностика беременности.
Подготовка к процедуре ЭКО
Для повышения эффективности наступления беременности уже после первой попытки ЭКО необходимо провести на первый взгляд простые мероприятия, которые тем не менее требуют самоорганизации и отказа от вредных привычек.
Злоупотребление алкоголем однозначно сказывается на количестве вырабатываемых сперматозоидов и их подвижности. У женщины злоупотребление алкоголем в ранний период имплантации и беременности подвергает плод воздействию вредных токсинов, которые могут привести к развитию патологии плода, именуемой алкогольным синдромом плода.
Бросьте курить. Химические вещества, содержащиеся в сигаретном дыму, оказывают вредное воздействие как на сперму, так и на яйцеклетки. Курильщикам требуется на 30% больше времени, чтобы зачать естественным путем, а некоторые исследования показали, что курение женщины снижает вероятность наступления беременности после ЭКО на 50% в каждом лечебном цикле из-за сниженного ответа на стимуляцию и более низкого процента оплодотворения.
Проверьте свой вес. Избыточный вес или дефицит веса могут значительно снизить влияние медикаментозной терапии на Ваш организм и он может вообще не ответить на стимуляцию. Измерьте Ваш вес в килограммах, деленный на Ваш рост в метрах в квадрате. Это соотношение называется индексом массы тела. Если Ваш индекс массы тела ниже 19 кг/м2 или выше 30 кг/м2, то Вам рекомендуется отложить лечение методом ЭКО до тех пор, пока Ваш вес не окажется в этих пределах. Удостоверьтесь, что превышение веса, особенно если оно значительно, не связано с сахарным диабетом, эндокринными заболеваниями. Проконсультируйтесь с врачом по поводу лечения. В некоторых случаях беременность может быть противопоказана.
Придерживайтесь принципов здорового питания. Питание должно быть разнооб-разным, богатым витаминами и белками, с умеренным содержанием жиров и углеводов. Строгие и моно - диеты противопоказаны. Старайтесь избегать употребления в пищу генномодифицированных продуктов, а также продуктов с большим количеством пищевых добавок «Е». Накапливаясь в организме, они могут привести к ухудшению здоровья, аллергиям и бесплодию. Кофе рекомендуется не более двух чашек в день.
Принимайте витаминно-минеральные комплексы, предназначенные для беременных. Как альтернативный вариант, начните прием фолиевой кислоты в количестве 400 микрограмм в день за 3 месяца до зачатия и 3 месяца после него. Это снизит риск возникновения дефектов нервной трубки плода. Также надо принимать йодид калия и витамин Е в небольших дозах за месяц до начала программы ЭКО. Избегайте приема лекарственных препаратов, противопоказанных при беременности.
Избегайте горячих ванн, бань и саун.
Старайтесь вести активный образ жизни. Женщине не следует интенсивно заниматься спортом в период лечения методом ЭКО. Легкие упражнения по 20-30 минут 3-4 раза в неделю рекомендованы обоим супругам, чтобы улучшить общее состояние здоровья и помочь справиться со стрессом в ходе обследования и лечения.
Проверьте, имеется ли у вас иммунитет к краснухе. При отсутствии иммунитета необходимо сделать прививку, так как, если вы заболеете краснухой в период беременности, у ребенка после рождения могут развиться проблемы со слухом и отставание умственного развития.
Если у вас имеются серьезные хронические заболевания, не забудьте сообщить наблюдающему вас в связи с этим заболеванием специалисту о том, что вы планируете беременность, чтобы он мог оптимизировать или изменить назначаемое вам лечение с учетом данного обстоятельства.
Половые контакты. Характер половой активности может оставаться прежним. Но за 3–4 дня до пункции фолликулов и ЭКО нужно воздержаться от половых актов с целью «накопления» достаточного количества спермы. Длительность воздержания не должна превышать 7 дней, т. к. сперма будет «старой». Половые контакты не рекомендуются после ЭКО до тестов на беременность. Обоим супругам следует избегать случайных половых связей, а если при обследовании будут обнаружены половые инфекции, то потребуется их лечение и последующие половые контакты должны проходить с презервативом. В период стимуляции овуляции из-за увеличения яичников возможна болезненность во время полового контакта.
Предварительное обследование перед ЭКО
Овариальный резерв - это генетически заложенный запас яйцеклеток в яичниках женщины при отсутствии патофизиологических изменений в ее репродуктивной системе. Сниженный овариальный резерв связан со снижением количества яйцеклеток и ухудшением их качества. Снижение овариального резерва происходит с увеличением возраста женщины, после проведения операций на яичниках, после радиоактивного облучения, противоопухолевой химиотерапии.
Проверить овариальный резерв можно по уровню гормона ФСГ и ингибина В в сыворотке крови или подсчитав количество антральных фолликулов в начале менструального цикла. Повышение уровня ФСГ связывают со сниженным овариальным резервом.
- Проведение необходимых операций по подготовке полости матки к процедуре ЭКО - по показаниям.
Патологии полости матки, такие как синехии или полипы, должны быть удалены до начала программы ЭКО. Гидросальпинкс – наполненная жидкостью заблокированная фаллопиева труба – снижает результативность ЭКО, поскольку находящаяся в трубе жидкость обладает эмбриотоксическим действием, и многие врачи советуют удалить поврежденную трубу перед ЭКО.
Перед ЭКО проводится сдача спермограммы (анализ спермы). При обнаружении отклонений от нормы в спермограмме необходима консультация врача-андролога, чтобы определить, поддаются ли эти нарушения коррекции и не связаны ли они с другими медицинскими проблемами. Например, генетические дефекты в Y хромосоме связаны с некоторыми случаями мужского бесплодия, а мужчины с врожденным отсутствием семявыносящих протоков (каналов, по которым сперма выводится из яичек), часто являются носителями генетического дефекта, отвечающего за заболевание муковисцидозом. В таких ситуациях может потребоваться генетическое обследование.
Анализы крови перед проведением ЭКО включают анализы на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С и на наличие антител к краснухе. Необходимо также сделать мазок слизи из влагалища и цервикального канала на бактериальную флору, чтобы убедиться в отсутствии инфекций. По показаниям врач может назначить гормональное обследование и обследование на инфекции, передающиеся половым путем. Полное обследование поможет выявить проблемы, которые следует скорректировать до начала программы ЭКО.
Стимуляция суперовуляции проводится для получения в цикле ЭКО нескольких яйцеклеток (от 10 до 20), пригодных для оплодотворения. Такое количество яйцеклеток необходимо для того, чтобы увеличить вероятность наступления беременности в одной попытке ЭКО, т. к. не все яйцеклетки могут быть хорошего качества, некоторые могут не оплодотвориться, а эмбрионы могут остановиться в развитии.
Для стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО используют гормональные препараты и определяется схема их применения, называемая "протокол стимуляции".
Препараты для стимуляции яичников
Для стимуляции суперовуляции применяются препараты, содержащие фолликуло-стимулирующий гормон (ФСГ), который отвечает за созревание фолликулов. Препараты человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) получают из мочи женщин, находящихся в менопаузе. Препараты ЧМГ стоят несколько дешевле рекомбинантных препаратов, и содержат, помимо гормона ФСГ, еще и гормон ЛГ. Рекомбинантные препараты ФСГ синтезируют биотехнологическими методами; они обеспечивают максимальную точность введения благодаря ручке-инжектору и могут использоваться пациенткой самостоятельно. Препараты для стимуляции суперовуляции подбираются строго индивидуально.
Пункция фолликулов проводится через 36 часов после инъекции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), который активирует овуляцию созревших фолликулов. Использование ХГЧ позволяет получить созревшую яйцеклетку, готовую к оплодотворению.
• Человеческий менопаузальный гонадотропин (ЧМГ) (менопур)
• Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) (гонал-Ф, пурегон)
• Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) (хорагон, прегнил, овидрел)
• Кломифен цитрат (кломид, клостилбегит)
Препараты для предотвращения преждевременной овуляции
Чтобы собственные гормоны женщины не мешали стимуляции суперовуляции и для контролирования процесса суперовуляции, выработка собственных гормонов блокируется агонистами и антагонистами. Также назначаются врачом индивидуально.
• ГнРГ агонисты (декапептил, диферелин, бусерелин, золадекс, супрефакт)
• ГнРГ антагонисты (оргалутран, цетротид)
УЗИ-мониторинг
При стимуляции суперовуляции необходимо регулярно контролировать рост фолликулов с помощью трансвагинального УЗИ. Контроль роста фолликулов проводится через день, начиная с пятого дня стимуляции. Также возможна корректировка дозы назначенных препаратов. Некоторым пациенткам могут быть назначены анализы крови на содержание эстрадиола. В норме уровень эстрадиола в крови возрастает по мере созревания фолликулов, а уровень прогестерона остается низким до момента овуляции.
С помощью УЗИ и исследования гормонов крови врач определяет, когда фолликулы готовы к пункции. Фолликулы обычно растут на 1-2 мм в день, а зрелые фолликулы имеют диаметр 16-20 мм. Когда фолликулы созреют, то можно проводить их пункцию, в результате которой будет получена фолликулярная жидкость, содержащая яйцеклетки. Во время УЗИ также обязательно исследуется толщина и структура эндометрия. К моменту назначения пункции эндометрий должен быть толще 7 мм и иметь трехслойную структуру.
Когда фолликулы достигли нужного размера (обычно на 10-14 день цикла), проводится инъекция ХГЧ. Введение ХГЧ позволяет контролировать точное время овуляции – обычно она происходит через 36-40 часов после инъекции. Пункция яичников проводится до того, как произойдет овуляция, обычно через 34-36 часов после инъекции ХГЧ. До того, как в циклах ЭКО стали использовать агонисты и антагонисты ГнРГ, врачам приходилось прерывать почти четверть лечебных циклов из-за преждевременной овуляции. Если это происходило, фолликулы лопались еще до пункции, и яйцеклетки попадали в брюшную полость, откуда их уже невозможно было извлечь для оплодотворения в лаборатории.
Использование агонистов или антагонистов ГнРГ предотвращает выброс ЛГ и ФСГ гипофизом, снижая, таким образом, риск преждевременной овуляции. Однако и сегодня прерывают около 10% циклов, причем еще до инъекции ХГЧ. Наиболее частая причина отмены цикла – плохой ответ яичников пациентки на стимуляцию. Если в яичниках созревает менее трех фолликулов и уровень эстрадиола не достаточно высокий, вероятность наступления беременности крайне мала, то, по согласию пациентки, цикл ЭКО прерывают. Проблема плохого ответа яичников на стимуляцию чаще встречается у женщин старше 35 лет и женщин с оперированными яичниками, т. е. у тех пациенток, у которых снижен овариальный резерв (запас фолликулов в яичниках). Как следствие снижения количества фолликулов, повышается уровень ФСГ в крови. Возможна корректировка дозы препарата для стимуляции яичников, либо назначение более сильных по стимуляции препаратов, таких как рекомбинантные.
При созревании очень большого количества фолликулов (больше 25), либо при высоком уровне эстрадиола в крови приходится отменять цикл ЭКО в связи с угрозой развития синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). В данном случае проводится пункция яичников и все полученные эмбрионы замораживаются. Прерывание цикла ЭКО на этой стадии происходит из-за риска возникновения синдрома гиперстимуляции яичников тяжелой степени, поскольку толчком для развития тяжелой формы СГЯ обычно служит наступление беременности. Эмбрионы могут быть позднее разморожены и использованы в другом цикле ЭКО без стимуляции суперовуляции.
Пункция фолликулов
Пункция фолликулов проводится для получения яйцеклеток. Осуществляется при трансвагинальной пункции яичников путем откачивания фолликулярной жидкости через тонкую аспирационную иглу под контролем УЗИ.
Пункция фолликулов проводится под местным или кратковременным (10-20 минут) общим наркозом. Во влагалище находится трансвагинальный ультразвуковой датчик, с помощью которого визуализируются зрелые фолликулы, и тонкая игла вводится в фолликулы через стенку влагалища. Яйцеклетки одна за другой отсасываются из фолликулов через иглу, присоединенную к аспирационному насосу. Пункция фолликулов обычно занимает не более 30 мин. Пункция фолликулов является малой хирургической операцией и не требует госпитализации. После пункции желательно отдохнуть в палате 2-3 часа. После пункции запрещается вождение автомобиля. Некоторые женщины испытывают болезненные спазмы после пункции. Ощущение распирания или давления в брюшной полости может сохраняться в течение нескольких дней после процедуры.
Оплодотворение яйцеклеток в пробирке. Культивирование эмбрионов.
После пункции фолликулов фолликулярная жидкость, содержащая яйцеклетки, немедленно передается в эмбриологическую лабораторию, где ее исследует эмбриолог под микроскопом, отбирая яйцеклетки. Яйцеклетки промываются в специальной среде, и затем оценивается их зрелость. Далее яйцеклетки помещают в специальную питательную среду и переносят в инкубатор, где они ожидают оплодотворения сперматозоидами. Чашки с яйцеклетками, спермой и эмбрионами обязательно подписывают.
Во время проведения пункции фолликулов у женщины, ее муж сдает сперму в специальный нетоксичный стерильный контейнер. Некоторые мужчины испытывают большие трудности при сборе спермы «на заказ». Об этом они должны предупредить врача заранее. Такие мужчины могут прибегнуть к предварительной криоконсервации (заморозке) спермы, которая затем будет разморожена в день пункции фолликулов женщины и использована в цикле ЭКО. После сбора спермы сперматозоиды отмываются от семенной жидкости по специальной технологии, которая позволяет отобрать наиболее подвижные и морфологически нормальные сперматозоиды. Определенное количество подвижных сперматозоидов (обычно 100000 сперматозоидов/мл) смешивают с яйцеклетками (эту процедуру называют «оплодотворением в пробирке» или инсеминацией in vitro) и помещают в инкубатор. Проникновение сперматозоида в яйцеклетку, как правило, происходит в течение несколько часов. Оплодотворение обычно проводят через 2-6 часов после пункции фолликулов.
В инкубаторе поддерживается постоянный уровень углекислого газа, температуры и влажности. Условия в инкубаторе и состав питательной среды имитируют условия в фаллопиевых трубах, создавая эмбриону максимально возможные благоприятные условия in vitro. Питательная среда имеет высокую степень очистки от тяжелых металлов и содержит такие ингредиенты, как белки, аминокислоты, соли, сахара, и специальный буфер кислотности, создающие оптимальные условия для роста и развития эмбриона.
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида - ИКСИ
Когда по разным причинам ожидается низкий процент оплодотворения при процедуре ЭКО (например, при малом количестве подвижных сперматозоидов в сперме или низком проценте оплодотворения в предыдущей попытке ЭКО), используются специальные микроманипуляционные методы. Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) – это процедура, при которой единичный сперматозоид вводится непосредственно в яйцеклетку для ее оплодотворения. Процент наступления беременности и процент родов после ИКСИ сопоставимы с результатами после традиционного ЭКО. Если у мужчины обнаружены наследственные патологии, являющиеся причиной бесплодия, которые могут быть переданы от отца к сыну, перед проведением ИКСИ рекомендуется медико-генетическое консультирование.
После добавления сперматозоидов к яйцеклеткам или проведения ИКСИ эмбриолог проверяет, сколько яйцеклеток нормально оплодотворились. Нормально оплодотворившаяся яйцеклетка (зигота) представляет собой в этот момент одну клетку с двумя пронуклеусами. Пронуклеусы похожи на маленькие прозрачные пузырьки внутри клетки, один из них несет генетический материал отца, а второй - матери. Когда они сольются, образуется новая жизнь с уникальным генетическим набором. Яйцеклетки с аномальным оплодотворением (например, содержащие три пронуклеуса вместо двух), а также неоплодотворившиеся яйцеклетки в дальнейшем не используются.
Как правило, от 50% до 90% зрелых яйцеклеток нормально оплодотворяются после инсеминации in vitro или ИКСИ. Более низкий процент оплодотворения наблюдается в том случае, когда сперматозоид или яйцеклетка морфологически плохого качества, а полное отсутствие оплодотворения может быть связано с патологией оплодотворяющей способности сперматозоидов или с патологией яйцеклеток.
Нормально оплодотворившиеся яйцеклетки (зиготы) продолжают культивировать дальше; они начинают дробиться, и их качество оценивают еще через 24 часа. Эмбрионы оценивают на основании их внешнего вида и скорости дробления. Эмбрионы хорошего качества делятся довольно быстро: через два дня после оплодотворения нормальные эмбрионы имеют 2-4 клетки приблизительно равного размера с прозрачной цитоплазмой и отсутствием фрагментации клеток.
К третьему дню эмбрион содержит в среднем от 6 до 10 клеток. К пятому дню внутри эмбриона формируется полость с жидкостью, а клетки разделяются на два типа: те, из которых впоследствии сформируется плод, и те, из которых сформируется плацента. На этой стадии эмбрион называется бластоцистой. Эмбрионы могут быть перенесены в матку в любой момент с первого по шестой день после пункции. Если нормальное развитие продолжается и в матке, эмбрион «вылупляется» из окружающей его оболочки (зоны пеллюцида) и имплантируется в эндометрий матки приблизительно с 6 по 10 день после оплодотворения.
Перенос эмбриона на стадии бластоцисты
В настоящее время стало возможным культивировать эмбрионы в лаборатории до достижения ими стадии бластоцисты (обычно на 5 день после получения яйцеклеток). Затем бластоцисты могут быть перенесены в матку. Некоторые исследователи отмечают, что перенос эмбрионов на стадии бластоцисты чаще приводит к наступлению беременности. Этому может быть два объяснения. Во-первых, перенос бластоцисты в матку является более естественным, поскольку в природе эмбрион попадает из фаллопиевой трубы в матку именно на этой стадии. Кроме того, культивирование до стадии бластоцисты позволяет эмбриологу выбрать «лучшие» эмбрионы, так как слабые эмбрионы или эмбрионы с генетическими аномалиями останавливаются в развитии до того, как они превратятся в бластоцисту.
Перенос бластоцист снижает также и вероятность потенциально опасных многоплодных беременностей. Высокая частота имплантации бластоцист позволяет переносить в матку меньше эмбрионов (как правило, один или два), снижая риск многоплодных беременностей и связанных с ними осложнений.
В то время как перенос бластоцист является очень перспективным для пациенток, у которых созревает много яйцеклеток, его польза для пациенток с плохим ответом яичников на стимуляцию и маленьким количеством полученных яйцеклеток все еще находится под вопросом. Если у пациентки получено мало яйцеклеток, существует очень большой риск того, что ни одна из них не достигнет стадии бластоцисты. Все они могут остановиться в развитии, и переносить в матку будет нечего. Поскольку искусственные условия культивирования, несмотря на все новейшие разработки в этой области, еще далеки от естественных, многие эмбриологи полагают, что перенос эмбрионов в матку на более раннем сроке является для них более благоприятным, чем нахождение в искусственных условиях. Эмбрионы, которые in vitro не достигли бы стадии бластоцисты, могут благополучно продолжить развитие в матке и успешно имплантироваться.
Перенос эмбрионов в полость матки
Процедура переноса эмбрионов обычно безболезненна, так как она не требует расширения шейки матки. С помощью обычного вагинального зеркала врач получает доступ к шейке матки. Катетер для переноса эмбрионов представляет собой длинную тонкую стерильную силиконовую трубку со шприцем на одном конце. Диаметр катетера – 1-2 мм. Катетер заполняется питательной средой, содержащей один или несколько эмбрионов. Врач мягко направляет кончик катетера через шейку матки в полость матки и шприцом выдавливает из катетера среду с эмбрионами. Как правило, перенос эмбрионов выполняется под контролем УЗИ, и врач может видеть на мониторе, как среда с эмбрионами перемещается в полость матки.
Многочисленные зарубежные исследования показали, что нет необходимости находиться в горизонтальном положении после переноса эмбрионов дольше 10 минут, потому что это не влияет на наступление беременности. Если эмбрион попал в матку, он уже не может оттуда «выпасть». Несмотря на кажущуюся простоту, перенос эмбрионов в полость матки является одним из самых ответственных этапов цикла ЭКО. В литературе опубликованы данные, указывающие на то, что при переносе может теряться до 30% эмбрионов. Большое влияние на успех оказывает наличие и консистенция слизи шейки матки. Так, например, эмбрион может прилипнуть к катетеру внутри или снаружи, или может увлекаться вслед за выводящимся катетером в шейку матки. Многое зависит от квалификации врача, специальном оборудовании и разработанной схеме переноса эмбрионов, позволяющей предотвратить подобные ситуации.
Обычно в матку переносят 1-3 эмбриона хорошего качества на 2-5 день после пункции. Эмбриологи разработали специальную шкалу для оценки качества эмбрионов. Такая шкала качества базируется на внешнем виде (морфологии) как эмбриона в целом, так и отдельных его клеток и внутриклеточных структур (ядра, ядрышки и др.). Но и это не позволяет сделать абсолютно точный прогноз. Очень часто после переноса в матку двух морфологически равноценных эмбрионов, наступает одноплодная беременность. Какой из эмбрионов дал начало этой беременности все еще является загадкой. Сделать более точный прогноз позволяет проведение преимплантационной генетической диагности-ки, позволяющей выявить генетические нарушения у эмбрионов с абсолютно нормальной морфологией.
Иногда для переноса имеются только эмбрионы среднего или плохого качества. Шансы наступления беременности при переносе эмбрионов плохого качества снижаются, но если беременность наступит, ребенок будет абсолютно здоровым! Это связано с тем, что морфология эмбриона далеко не всегда является отражением его генотипа и потенциала к развитию. Кроме того, эмбрионы с теми или иными генетическими патологиями, как правило, не могут имплантироваться в матку, или же беременность прерывается на ранних сроках – в течение первого триместра беременности.
Вопрос о том, сколько эмбрионов переносить в матку, является одним из самых сложных вопросов, с которым сталкивается врач и пациент ЭКО. Чем больше перенесено эмбрионов, тем выше вероятность наступления беременности. Поскольку целью ЭКО является наступление беременности, почему, казалось бы, не перенести все имеющиеся эмбрионы? Однако ценой, которую приходится платить за перенос большого количества эмбрионов, является высокий риск многоплодной беременности, чреватой тяжелейшими осложнениями как для матери, так и для плода. Проблема осложняется также тем, что каждый эмбрион может разделиться на два эмбриона, что приведет к рождению так называемых однояйцевых близнецов.
После процедуры ЭКО
Перенос эмбрионов является последним этапом в цикле ЭКО, и после него врач назначает препараты для «поддержки лютеиновой фазы», которые повышают вероятность имплантации и могут включать препараты эстрогенов, прогестерона или ХГЧ. Период после переноса эмбрионов является для пациентов, пожалуй, самой сложной частью программы ЭКО, из-за неизвестности и огромного напряжения в ожидании ответа на вопрос, наступила беременность или нет. Беременность определяется с помощью специального анализа, измеряющего содержание гормона ХГЧ в сыворотке крови спустя 10-14 дней после переноса. Этот гормон синтезируется только клетками эмбриона.
После переноса эмбрионов не рекомендуется принимать горячие ванны, следует избегать тяжелой физической нагрузки и воздержаться от половых актов. Также необходим психологический комфорт. В клинике ЭКО Вам будет выдан больничный лист на 10-14 дней.
Наступила ли беременность?
Не пытайтесь самостоятельно определить беременность с помощью тестов ранее 14-го дня после переноса эмбрионов, поскольку на этих сроках эмбрион еще не может продуцировать достаточные количества гормона ХГ. Ответ также может быть недостоверен из-за приема гормональных препаратов. Через 14 дней после переноса эмбрионов обратитесь в клинику ЭКО для исследования крови на ХГ, являющийся индикатором беременности. Если результат исследования положительный – значит беременность наступила. С этого момента количество ХГ будет стремительно расти. Начиная с 3-й недели после переноса эмбриона беременность нужно подтвердить на УЗИ, которое позволяет увидеть плодное яйцо. Вы должны находиться под постоянным наблюдением акушера-гинеколога, так как вам еще предстоит выносить беременность. При появлении болей в животе, кровянистых выделений сразу обращайтесь к врачу. Отрицательный результат теста на ХГ, отсутствие плодного яйца по данным УЗИ, начавшаяся менструация свидетельствуют о том, что беременность не наступила.
Отрицательный результат процедуры ЭКО не означает, что Вам не подходит этот метод. С каждой попыткой проведения ЭКО Ваши шансы на успешное зачатие увеличиваются и могут достигать 90% за год лечения. Между попытками необходимо сделать перерыв около 2 – 3 месяцев.
© 2011-2015 Лечение бесплодия методом ЭКО. Профилактика бесплодия и лечение воспаления придатков, поликистоза яичников, эндометриоза матки, спаек в маточных трубах. Здорая беременность ребенок.
Обследование перед ЭКО
Диагноз «бесплодие» ставится, если беременность не наступает в течение 1-2 лет регулярной половой жизни без применения какой-либо контрацепции. Причины женского бесплодия могут быть как физиологическими, так и психологическими (стрессы, напряженный ритм жизни, навязчивое желание забеременеть). Качественная диагностика женского бесплодия, проводимая в клинике «Кармента», поможет найти эффективное решение любой проблемы.
Женское бесплодие и его виды
Различают женское бесплодие первой и второй степени. Нередко женщины задают вопрос: бесплодие 2 степени – что это такое? Подобный диагноз устанавливается, если в настоящее время есть проблемы с зачатием, тем не менее, ранее у женщины были беременности, причем не имеет значения, как они закончились (рождение детей, выкидыш, аборт и т. д.). Женское бесплодие 1 степени означает, что женщина никогда не была беременной.
Также существует женское бесплодие абсолютное и относительное. Относительное бесплодие у женщин подразумевает наличие излечимых болезней половой сферы либо гормонального дисбаланса, поддающегося коррекции. Абсолютное женское бесплодие значит, что зачатие невозможно в принципе по причине конкретных патологий детородных органов (к примеру, отсутствия или недостаточного развития яичников, шейки матки и т. д.)
Причины женского бесплодия
Для адекватного лечения от бесплодия необходимо грамотно установить его причину, причем перечень возможных причин очень обширен и разнообразен. Принято выделять три общих фактора:
Гормональный (эндокринный) фактор: бесплодность возникает из-за нарушений деятельности желез внутренней секреции (щитовидки, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы), последствием чего является дисфункция яичников.
Трубный фактор: заключается в непроходимости (частичной или полной) фаллопиевых труб.
Маточный фактор: причиной бесплодия у женщины становятся врожденные либо приобретенные патологии матки, а точнее, маточного эндометрия, в который имплантируется яйцеклетка.
К двум последним причинам женского бесплодия, в свою очередь, могут привести:
Воспалительные процессы, вызванные ИППП;
Эндометриоз (заболевание, обусловленное патологическим ростом маточного эндометрия вне матки);
Разные гинекологические новообразования: кисты, полипы, миома матки и т. д.;
Аборты и операции.
Бесплодие у женщин: возрастной фактор
Начиная с возраста 35 лет у женщин наблюдается постепенное понижение фертильности (способности зачать ребенка). Это происходит по нижеследующим причинам:
уменьшается количество жизнеспособных фолликулов в яичниках;
увеличивается доля ановуляторных менструальных циклов (когда созревание яйцеклетки не происходит);
бесплодие у женщин старше 40 лет чаще возникает из-за эндометриоза и опухолей (миом);
повышается риск невынашивания (выкидыша) вследствие хромосомных сдвигов.
Признаки бесплодия у девушек
Симптомами гормональных дисфункций практически всегда становятся нарушения (нестабильность) менструального цикла или аменорея (отсутствие месячных в течение 6 месяцев и более). При синдроме поликистозных яичников признаками бесплодия у девушек также становятся изменения внешнего вида: излишнее оволосение, сальная кожа, лишний вес.
Хронические воспалительные заболевания дают о себе знать болями в нижней части живота. Следует помнить, что такой симптом, как сильные боли, появляется только на хронической стадии болезни, в периоды обострений, когда, скорее всего, уже развивается спаечный процесс в маточных трубах. Поэтому необходимо своевременно лечить их.
Диагностика женского бесплодия
Диагностика включает несколько этапов:
Изучение анамнеза в ходе беседы: жалобы женщины, характер менструальной функции, вид бесплодия, имеющиеся болезни.
Общий и гинекологический осмотр: внешние признаки, которые могут свидетельствовать о наличии гормональных сбоев, состояние тазовых органов.
Лабораторные исследования: мазок на микрофлору, анализы на инфекции и уровень гормонов (эстрогены, ФСГ, ЛГ, гормоны щитовидки и т. д.).
УЗИ малого таза: определяется положение органов, наличие/отсутствие опухолей и других образований, состояние эндометрия.
Дополнительное обследование: назначается в случае, если точная причина бесплодности не выявлена.
Тщательная и подробная диагностика, проводимая в клинике «Кармента», позволяет с максимальной точностью оценить шансы на беременность и назначить адекватное лечение женского бесплодия. Многие заболевания успешно излечиваются, в иных случаях применяются ЭКО, ВМИ (внутриматочная инсеминация) и т. д.
Первым этапом в проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения является доскональное обследование перед ЭКО обратившейся супружеской пары. Целью обследования является отбор кандидатов и выработка индивидуальной программы проведения самой процедуры, дальнейшего наблюдения и ведения беременности в случае успешного переноса и имплантации эмбрионов. Обычно, к моменту обращения за помощью к репродуктологам у супругов на руках имеются целые «фолианты», содержащие в себе данные за несколько лет консервативного лечения бесплодия.
Какие анализы сдают перед ЭКО?
Объем обязательного обследования лиц, подлежащих лечению при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, установлен Приказом №107 МЗ РФ и включаете в себя для обоих супругов следующие исследования:
Обоими супругами выполняется:
- Определение антител к бледной трепонеме в крови ; определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С, определение антигенов вируса простого герпеса в крови;
- Микроскопическое исследование отделяемого половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад;
- Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму;
- Молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса 1-2 типов, на цитомегаловирус.
Обследование мужчин перед ЭКО
- Исследование эякулята мужа (партнера), в случае выявления агглютинации сперматозоидов
- Проводится смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов
Обследование женщин перед ЭКО
- Оценка эндокринного и овуляторного статуса у женщины (определение уровня пролактина, гонадотропинов и стероидных гормонов в крови, ультразвуковое трансвагинальное исследование матки и придатков);
- Оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза;
- Оценка состояния эндометрия (ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия), гистероскопия, Пайпель биопсия эндометрия;
- Общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма;
- Общий анализ мочи;
- Определение антител класса М, G к вирусу краснухи в крови;
- Микроскопическое исследование влагалищных мазков;
- Цитологическое исследование шейки матки;
- Ультразвуковое исследование органов малого таза;
- Флюорография легких (для женщин, не проходивших это исследование более 12 месяцев);
- Регистрация электрокардиограммы;
- Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта.
- Женщинам старше 35 лет проводится маммография. Женщинам до 35 лет выполняется ультразвуковое исследование молочных желез, при выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы проводится маммография.
- Женщинам, имеющим в анамнезе (в том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей, назначается осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного набора (кариотипирование).
- При выявлении эндокринных нарушений назначается осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников.
При наличии в прошлом оперативных вмешательств на половых органах обязательно предоставление подробных протоколов операций и результатов гистологического исследования (если проводилось).
В процессе обследования женщина должна быть обязательно осмотрена акушером-гинекологом и терапевтом для выявления возможных противопоказаний к проведению процедуры ЭКО, к которым относятся:
- Заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано.
- Особенности и аномалии развития полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов и/или вынашивание беременности.
- Опухоли половых органов, требующие хирургического лечения.
- Острые и инфекционные воспалительные заболевания любой локализации.
- Злокачественные новообразования любой локализации, в том числе перенесенные ранее.
В беседе с гинекологом придется вспомнить все перенесенные заболевания, особенности становления менструальной функции и сексуального дебюта, менструальной и репродуктивной функции близких родственниц (мама, бабушка, сестры).
В ходе дообследования помимо анализов перед ЭКО может возникнуть необходимость осмотра эндокринолога, уролога, маммолога, а также консультация врача-генетика с изучением кариотипа обоих супругов. По результатам обследования женщина повторно консультируется акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.
В результате первого этапа ЭКО в протокол вступает супружеская пара с четко выстроенным индивидуальным планом ведения, основанным на результатах проведенного обследования, с доскональной оценкой всех возможных рисков и проработанным алгоритмом их предупреждения и недопущения. В дальнейшем, это станет основой оценки факторов перинатального риска для оптимального ведения беременности и родоразрешения с максимально положительным результатом.
Вопросы посетителей сайта
22.12.2014 Ксения Сперма донора входит в стоимость услуги искусственной инсеминации?
16.12.2014 валерия Здравствуйте! Можно ли в вашей клинике приобрести донорскую яйцеклетку для программы эко в другой клинике?
07.10.2014 Руслан Обнаружена дистрофия яичек. Есть ли возможность лечения.
Телефоны: 8 (495) 671 95 45, 8 (495) 671 95 75
Круглосуточная регистратура: 8 (929) 557 54 48
Адрес: г. Москва, 2-ой Кожуховский проезд, д. 12, стр. 14 (м. Автозаводская, м. Кожуховская)
Сайт носит исключительно информационный характер. Требуется консультация специалиста. Материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями статьи 437 Гражданского кодекса РФ. Любое использование материалов, размещенных на сайте, допускается только с согласия правообладателя.
© 2013-2016, Медицинская клиника, ООО «Кармента».
Заполните форму для записи на прием или обратного звонка
Фундаментальные исследования в области репродукции человека привели к тому, что 30 лет назад была открыта новая эпоха в лечении бесплодия – эпоха вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые вывели проблему лечения бесплодия из тупика и позволили добиться успеха большому числу супружеских пар, обреченных на бездетность.Актуальность исследования. Бесплодие представляет не только огромную медицинскую, но и социальную проблему. Успех лечения бесплодия зависит от различных факторов: причины бесплодия, возраста партнеров, длительности бесплодия и ранее проводимого лечения. Важнейший и принципиальный этап в лечении бесплодия – разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Этот этап можно назвать завершающим на данном уровне развития науки и практики в решении проблем бесплодия. И хотя метод ЭКО не гарантирует беременности, он даёт реальный шанс иметь детей тем парам, которые ранее не могли иметь детей. Исторические аспекты Сообщение о первой беременности, наступившей в результате переноса эмбриона в матку женщины после оплодотворения ооцитов in vitro (экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО) в естественном нестимулированном менструальном цикле, было опубликовано в научной литературе P. Steptoe et R. Edwards в 1976 г. но, к сожалению, эта беременность оказалась эктопической. И только в 1978 г. в той же клинике Борн Холл родился первый ребенок «из пробирки», мама Луизы Браун - женщина с удаленными маточными трубами. В 1986 г. в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН родился первый ребенок в рамках программы ЭКО.
«Классический» (первоначально предложенный P. Steptoe et R. Edwards ) вариант ЭКО, состоящий из получения у пациентки яйцеклеток, оплодотворения их сперматозоидами мужа и переноса эмбрионов в матку, с течением времени подвергся различным модификациям, что дало возможность объединить его с альтернативными, основанными на его принципах, методами в общую группу современных методов вспомогательной репродукции.
К ним, помимо ЭКО, стали относить:ГИФТ ( GIFT - gamete intrafallopian transfer ) - перенос гамет (ооцитов и сперматозоидов) в маточные трубы в случае полноценности хотя бы одной из них;ЗИФТ ( ZIFT - zigote intrafallopian transfer ) — перенос зигот (оплодотворившихся ооцитов) в маточные трубы; OD (ovum donation) — программу, основанную на методе ЭКО ооцитов донора с последующим переносом эмбрионов в матку реципиентки при отсутствии у нее яичников или их функции, в том числе при преждевременном истощении яичников, генетических нарушений у матери, а также при естественной менопаузе, когда, например, потребность в материнстве возникает у женщин, потерявших детей;программу «суррогатного материнства» — перенос эмбрионов генетических родителей в матку другой женщины с целью вынашивания беременности (при отсутствии или неполноценности матки пациентки, но сохранении функции яичников);ICSI (Intra-cytoplasmic sperm injection)- интрацитоплазматическую инъекцию эякулированного (или извлеченного из яичка и его придатка) сперматозоида в ооцит, применяемую при крайних степенях олигоастенозооспермии или обструкционной азооспермии.
Структура отделения ВРТ
Центральным звеном любого отделения ВРТ является эмбриологическая лаборатория. Качество работы отделения в большей степени определяется её профессиональным уровнем. Современное оборудование и высокое качество расходных материалов позволяют эффективно применять передовые технологии ЭКО (ИМСИ, ПИКСИ. лазерный хэтчинг, витрификацию половых клеток).
Пример одной из лабораторий (рис.1)
Важными составляющими лаборатории являются: - микроскопы: инвертированный микроскоп с микроманипуляционной системой ( позволяет визуализировать ооцит и проводить ИКСИ, ИМСИ, манипуляции с эмбрионом); флюоресцентный микроскоп ( используется для проведения анализа ДНК-фрагментами сперматозоидов)-антивибрационный стол для микроскопа-криохранилища-оборудование для криоконсервации-рабочие станции для ЭКО предотвращающие микробиологическое загрязнение рабочей области-лазерная система, использующаяся для хэтчинга-визуализирующая система, позволяющая наблюдать и изменять структуры живых ооцитов, определять структуру зоны Pellucida эмбриона-система IMSI, предназначенная для оценки морфологических параметров сперматозоидов при большом увеличении-фильтры для очистки газов, используемых в инкубаторах-камеры Маклера, использующиеся для подсчета количества и подвиг носит сперматозоидов-мультигазовый инкубатор-лабораторная центрифуга (для подготовки спермы) - лабораторные холодильники для хранения реагентов для исследований.
Этапы программы ЭКО
Гормональный и ультразвуковой мониторинг
Трансвагинальная пункция яичников
Перенос эмбриона в полость матки
Поддержка лютеиновой фазы
Диагностика наступившей при ЭКО беременности Прежде всего нужно сказать о показаниях к проведению такой важной процедуры как ЭКО.Показаниями для проведения лечения методом ЭКО («классический вариант») являются: абсолютное трубное бесплодие, связанное с удалением обеих маточных труб по поводу трубных беременностей, сактосальпинксов различной этиологии, опухолевидных образований труб и др.;
стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы), и/или спаечным процессом в малом тазу, связанным с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, а также с перенесенными операциями на органах малого таза, при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия;эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6 месяцев и более;бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет и более;
бесплодие, обусловленное мужским фактором: олиго-, астено-, тератозооспермия I — II степени или их комбинация;идиопатическое бесплодие продолжительностью более года безуспешного лечения консервативными методами, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопию;сочетание указанных форм бесплодия.
Отбор пациентов для ЭКО Отбор пациентов должен использоваться лишь в тех случаях, когда достижение беременности с помощью других методов невозможно или предыдущие усилия в этом направлении не привели к желаемому результату. Поэтому при отборе таких пациентов следует базироваться на данных их предварительного общеклинического обследования и результатов дополнительных исследований. В настоящее время считается, что ЭКО может быть эффективным практически при любой форме инфертильности (бесплодия).
Противопоказаниями к его применению следует считать: состояния, связанные с перспективой возникновения опасности для здоровья и жизни пациентов (тяжелые соматические и инфекционные заболевания, при которых противопоказаны оперативные вмешательства, беременность и роды);психические заболевания, препятствующие воспитанию детей или существенно затрудняющие его;наличие (в том числе в анамнезе) пограничных и злокачественных новообразований яичников или злокачественных опухолей другой локализации.Подготовительный этап - обследование супружеской пары, уточнение причины бесплодия, лечение сопутствующих заболеваний, устранение причин, снижающих результативность ЭКО.Обследования супружеской пары при подготовке к программе ВРТ:1.Обследование женщины - УЗИ органов малого таза-определение группы крови и резус-фактора-клинический анализ крови, включая время свертывания-ИФА на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С-анализ гормонов крови: ФСГ, ЛГ, Е2,пролактин, Т3, Т4,ТТГ, антитела к ТПО,17-гидроксипрогестерон, андростендион, ДЭАС-С, тестостерон общий и свободный, ГСПГ-биохимический анализ крови-общий анализ мочи-посев из церкви каленого канала на флору и чувствительность к антибиотикам-мазок на степень чистоты влагалища-цитологическое исследование (соскоб из шейки матки цервикального канала)-соскоб из цервикального канала на инфекции, передающиеся половым путем-ЭКГ-исследование состояния матки и маточных труб-гемостазиограмма-обследование на оппортунистические инфекции-картирование - заключение терапевта о возможности вынашивания беременности-УЗИ молочных желез, УЗИ щитовидной железы
2. Обследование мужчины - анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С-спермограмма (табл.1) - определение группы крови и резус-фактора при резус-отрицательной принадлежности супруги-консультация андролога-со скобы из уретры на инфекции, передающиеся половым путем методом ПЦР-мазок из уретры на микрофлору
Стимуляция суперовуляции Стимуляция суперовуляции проводится с целью получения нескольких зрелых фолликулов в течение одного менструального цикла. Синонимы индукции суперовуляции: стимуляция яичников, контролируемая гиперстимуляция яичников. Основные этапы стимуляции яичников: - Назначение индукторов суперовуляции. - Мониторинг или контроль ответа яичников на проводимую индукцию суперовуляции. По мере роста фолликулов ведется ультразвуковой контроль, и производятся анализы крови для изучения гормонального фона. - Расчет времени получения преовуляторных ооцитов на основании данных мониторинга.Гормональный этап: - Введение агонистов гонадотропин-релизинг гормона (а-ГнРГ) происходит снижение чувствительности рецепторов аденогипофиза и выключение его гонадотропной функции. Функция яичников подавляется, что способствует синхронизации одновременного созревания нескольких фолликулов.- Индукция суперовуляции путем введения препаратов гонадотропинов ФСГ и ЛГ, выделенных из мочи женщин в менопаузе. - Введение разрешающей дозы препарата хорионического гонадотропина (ХГ) необходимо для завершения процессов созревания фолликула. Цель гиперстимуляции: полностью взять под свой контроль рост и созревание фолликулов, увеличить число эмбрионов с тем, чтобы выбрать наиболее качественные для переноса. Также оставшиеся эмбрионы можно заморозить и тем самым повысить частоту наступления беременности в расчёте на одну попытку.
Гормональный и ультразвуковой мониторинг при ЭКО. Гормональный мониторинг позволяет определить степень функциональной зрелости фолликулов и ооцитов по концентрацию эстрадиола.По данным ультразвукового исследования можно проследить в динамике за ростом фолликулов и эндометрия.
Трансвагинальная пункция яичников Забор ооцитов производят путем пункции фолликулов под УЗ-контролем через
36 ч после назначения хорионического гонадотропина. Технология пункции фолликулов через задний свод влагалища под УЗ-контролем заменила предыдущее использование лапароскопии для забора ооцитов при непосредственной визуализации яичников.
Пункция фолликулов обычно занимает не более 30 мин. Пункция фолликулов является малой хирургической операцией и не требует госпитализации. После пункции желательно отдохнуть в палате 2-3 часа. После пункции запрещается вождение автомобиля. Некоторые женщины испытывают болезненные спазмы после пункции. Ощущение распирания или давления в брюшной полости может сохраняться в течение нескольких дней после процедуры.
Схема проведения процедуры (рис.2)
-анализ семенной жидкости, получение спермы путем центрифугирования, определение количества и морфологии сперматозоидов-получение фолликулярной жидкости, отбор яйцеклеток-исходя из результатов, полученных материалов-выбор метода ЭКО
Основные принципы технологии, применяемой на эмбриологическом этапе программы ЭКО, следующие: Получение фолликулярной жидкости, содержащей ооциты. Выделение комплекса ооцит - клетка кумулюса (окружающие ооцит фолликулярные клетки) из фолликулярной жидкости пунктированного фолликула и перенос в питательную среду. Микроскопический контроль стадии созревания ооцитов по состоянию клеток кумулюса. Выделение прогрессивно подвижной фракции сперматозоидов из эякулята методом центрифугирования. Инсеминация ооцитов путем введения в среду 50-100 тыс. спермиев на 1 ооцит. Удаление капилляром с поверхности зигот фолликулярного эпителия через 18 ч культивирования. Контроль оплодотворения по наличию 2 пронуклеусов в ооците. Отбор эмбрионов с лучшей морфологией, более продвинутых по стадии дробления.
Метод ИКСИ Подробнее хотелось бы остановиться на таком методе как ИКСИ (ICSI)ИКСИ( (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит).- введение единичного сперматозоида мужа в цитоплазму яйцеклетки жены при крайних степенях олигоастенозооспермии.
После успешного завершения предварительного исследования на животных в середине 80-х гг. в мире была начата разработка новых микроманипуляционных методов вспомогательной репродукции, в результате применения которых удалось найти пути решения проблемы транспорта сперматозоида в цитоплазму ооцита при тяжелых нарушениях сперматогенеза. Первоначально в таких случаях в качестве дополнительного этапа в «классической» программе ЭКО для достижения полноценной инсеминации и оплодотворения была использована техника частичного рассечения zona pellucida ( PZD ), а позже метод инъекции нескольких сперматозоидов в перивителиновое пространство ( SUZI ). Эти методы позволили повысить частоту оплодотворения при значительных изменениях показателей спермограммы лишь на 20% и характеризовались низкой частотой наступления беременности, не превышающей 3,0-7,0%.В 1992 г. Palermo и Van Steirteghem сообщили о существенном повышении частоты наступления беременности при лечении крайних степеней мужского бесплодия с использованием микроинъекции сперматозоида непосредственно в цитоплазму ооцита.
В настоящее время ИКСИ рассматривается как метод, решающий большинство проблем мужского бесплодия, особенно в случае: критических нарушений сперматогенеза;наличия антиспермальных антител;отсутствия оплодотворения в предшествующих 2 попытках «классической» процедуры ЭКО.
ИКСИ проводят по стандартной методике: сначала обездвиживают сперматозоид, затем осуществляют иммобилизацию ооцита; инъекционную иглу вводят в цитоплазму, контролируя разрыв оолеммы частичной ее аспирацией, и инъецируют сперматозоид в центральную часть ооцита.
Несмотря на довольно обнадеживающие результаты применения ИКСИ при лечении бесплодия, обусловленного мужским фактором, необходимо подчеркнуть особое значение генетического скрининга инфертильных пациентов, нуждающихся в применении этого метода. Целым рядом исследований доказано, что мужчины с тяжелыми формами олигоастенотератозооспермии даже при нормальном кариотипе составляют группу высокого риска как носители различных генетических дефектов в половых клетках, которые могут передаваться потомству мужского пола, обусловливая в половозрелом возрасте аналогичную форму субфертильности или даже инфертильности у сыновей. Более того, сама процедура выполнения ИКСИ, включающая аспирацию ооплазмы, несет потенциальный генетический риск в связи с возможным нарушением мейотического веретена, что может обусловливать более высокую частоту пороков в эмбрионах после ICSI. чем после классического оплодотворения in vitro. Принимая во внимание тот факт, что частота рождения детей с хромосомными аномалиями у инфертильных мужчин в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией, где этот показатель составляет 0,6%, в случае наступления беременности после выполнения ИКСИ обязательна пренатальная диагностика
Во время беременности небольшое количество ДНК ребенка (фетальное ДНК) циркулирует в кровотоке матери и несет генетическую информацию о ребенке и его хромосомах. Технология неивазивного пренатального теста заключается в выделении из крови беременной женщины ДНК плода и ее анализа с помощью новейшей технологии секвестирования, что позволяет определить ряд тяжелых и наиболее распространенных хромосомных заболеваний плода, связанных с нарушением числа хромосом: синдром Дауна (трисомия 21 хромосомы), синдром Эдвардса (трисомия 18 хромосомы), синдром Патау (трисомия 13 хромосомы), изменение числа половых хромосом. Перечисленные синдромы составляют до 96% от всех хромосомных аномалий плода.
Инвазивный тест ДНК-диагностики (рис.4) С помощью этого теста также можно определить пол ребёнка, но это запрещено в нашей стране.Такой тест необходимо делать при: •выявлении ультразвуковых маркеров хромосомных патологий;•повышенном риске в результате биохимического скрининга;•диагностированной хромосомной патологии в предыдущие беременности;•возрасте беременной женщины более 35 лет; •при угрозе прерывания беременности в ранние сроки и невынашивании;
Данный тест не может быть выполнен при ЭКО с использованием донорской яйцеклетки и суррогатном материнстве. Срок выполнения анализа - 2-3 недели. При получении результата неинвазивного пренатального теста с высоким риском хромосомной патологии плода необходимо проведение инвазивной пренатальной диагностики. При методе ИКСИ технология данной диагностики заключается в извлечении одного бластомера из эмбриона и методом флюоресцентной окраски под микроскопом выполнить исследование кариотипа эмбриона и в целом хромосомного набора.
Стадии развития эмбриона
После того, как оплодотворение проведено врачом-эмбриологом, оплодотворенную яйцеклетку помещают в инкубатор, где поддерживается определенный уровень углекислого газа, оптимальная температура и показатель Рh. Через 16-18 часов формируются мужской и женский пронуклеусы, генетический материал которых еще не слился. Образование пронуклеусов говорит о том, что сперматозоид попал в яйцеклетку, произошло оплодотворение и начинает формироваться зигота - клетка, несущая хромосомы от двух родителей. На этом этапе можно оценить количество пронуклеусов и их качество.
Сформировавшиеся пронуклеусы (рис.5)
На 2-е сутки после слияния генетического материала сперматозоида и яйцеклетки происходит дробление – деление клетки на 2-4. Клетки дробящего эмбриона называются бластомерами. На этой стадии можно оценить качество эмбриона по степени фрагментации (объему эмбриона, занимаемому безъядерными фрагментами цитоплазмы), считается, что чем она больше, тем ниже считается потенциал этого эмбриона к имплантации и дальнейшему развитию. Помимо фрагментации оценивается форма и относительные размеры бластомеров (T. Hardson, 2001).
Наиболее общепринятая классификация дробящихся эмбрионов по качеству – A-B-C-D, где А – самый лучший, D – самый худший. Цифрами указывают количество бластомеров.
Тип A – эмбрион отличного качества без ануклеарных (безъядерных) фрагментов (4А)
Тип В – эмбрион хорошего качества с содержанием ануклеарных фрагментов до 20% (4В)
Тип С – эмбрион удовлетворительного качества с содержанием ануклеарных фрагментов от 21% до 50% (4С)
Тип D – эмбрион неудовлетворительного качества с содержанием ануклеарных фрагментов более 50% (4D)
На 3-е сутки эмбрион уже состоит из 6-8 бластомеров. До этого момента эмбрион развивался как бы «по инерции», исключительно на материнских «запасах», накопленных в яйцеклетке за время ее роста и развития в яичнике. Если «генетическая книга», в которой закодирована программа нормального развития эмбриона, содержит ошибки, эмбрион останавливается в развитии. Это природный процесс отбора генетически нормальных эмбрионов. Поэтому именно на стадии 4-8 бластомеров 4-19% эмбрионов останавливаются в развитии (так называемый «блок развития»)
На 4-е сутки развития эмбрион человека состоит уже, как правило, из 10-16 клеток, межклеточные контакты постепенно уплотняются и поверхность эмбриона сглаживается (процесс компактизации) – начинается стадия морулы. Именно на этой стадии invivo (в организме матери) эмбрион попадает из маточной трубы в полость матки. К концу 4-х суток развития внутри морулы постепенно образуется полость – начинается процесс кавитации.
5-й день развития. С этого момента, когда в эмбрионе начинает образовываться полость, он уже является бластоцистой. Бластоциста состоит из двух популяций клеток – трофобласт (однослойный эпителий, окружающий полость) и внутренняя клеточная масса.
Трофобласт отвечает за имплантацию – внедрение эмбриона в маточный эпителий (эндометрий). Клетки трофобласта дадут в дальнейшем начало всем внезародышевым оболочкам развивающегося плода, а из внутренней клеточной массы будут формироваться все ткани и органы будущего ребенка. Чем больше полость бластоцисты и лучше развита внутренняя клеточная масса и трофобласт, тем больше потенциал эмбриона к импланиации. Когда полость бластоцисты достигает значительного размера, истончившаяся за счет растяжения блестящая оболочка (ZP) разрывается и начинается процесс хэтчинга (выклева) эмбриона из блестящей оболочки.
Процесс хэтчинга (рис.10)
Только после окончания этого процесса бластоциста способна имплантироваться (прикрепиться) в эндометрий матки. Имплантация происходит, как правило, на 5-й день развития эмбриона.
В случае утолщения или уплотнения оболочки эмбриона бластоциста не сможет самостоятельно разорвать её. В таких случаях проводится вспомогательный хэтчинг, существуют разные виды вспомогательного хэтчинга, например, лазерный. Это процесс истончения оболочки эмбриона с помощью лазера.
Лазерный хэтчинг (рис.11)
После достижения стадии бластоцисты эмбрион должен быть перенесён в полость матки или криоконсервирован (заморожен) для переноса в последующих циклах.
Как проходит замораживание и размораживание эмбрионов?
Эмбрионы могут быть заморожены на любой стадии (пронуклеусы, дробящийся эмбрион, бластоциста), если они достаточно хорошего качества, чтобы перенести цикл заморозки-оттаивания. Эмбрионы хранят по одному или группами из нескольких эмбрионов, в зависимости от того, какое количество эмбрионов планируют впоследствии перенести в матку.
Эмбрионы смешивают с криопротектором (специальной средой, защищающей их от повреждений в ходе замораживания). Затем их помещают в пластиковую соломинку и охлаждают до очень низкой температуры с помощью специального программного замораживателя или методом сверхбыстрого замораживания (витрификации). Эмбрионы хранят в жидком азоте при температуре – 196 оС.
При разморозке эмбрионы извлекают из жидкого азота, оттаивают при комнатной температуре, удаляют криопротектор и помещают эмбрионы в специальную среду.
Если эмбрионы были заморожены на стадии дробящегося эмбриона или бластоцисты, они могут быть разморожены и перенесены в матку в тот же день. Однако, если они были заморожены на стадии двух пронуклеусов, то их размораживают за сутки до переноса, культивируют в течение суток, чтобы оценить их дробление, и переносят в матку на стадии 2-4 клеточного эмбриона
Перенос эмбрионов в полость матки Перенос эмбрионов — последний шаг в программе ЭКО. Он является критически важной процедурой. Исход ЭКО зависит от бережного переноса эмбриона в наиболее благоприятную часть матки для имплантации, в середину полости матки, произведенного с минимальной травмой для эндометрия. Перенос эмбриона осуществляется под контролем абдоминального УЗИ, наиболее эффективной техникой для определения наилучшего переноса эмбриона в полость матки. Процедура переноса безболезненна, так как она не требует расширения шейки матки, но некоторым женщинам может потребоваться успокоительное. Перенос эмбрионов не требует применения седативных средств и осуществляется с наполненным мочевым пузырем для лучшей визуализации УЗИ. Для переноса эмбрионов используется мягкий и гибкий катетер, представляющий собой длинную тонкую стерильную силиконовую трубку со шприцем на одном конце. Диаметр катетера – 1-2 мм. Катетер заполняется питательной средой, содержащей один или несколько эмбрионов. Далее он проводится через шейку матки в середину полости матки между верхним и нижним слоями эндометрия и затем выполняется перенос эмбрионов. Перенос эмбрионов под эндометрий приводит к очень низкому проценту имплантации. После переноса эмбрионов, катетер передается эмбриологу для обследования под микроскопом. После переноса эмбрионов женщине рекомендуется период покоя примерно 30 мин.
Схема процедуры переноса эмбриона в полость матки (рис.12)
Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла Перенос эмбрионов является последним этапом в цикле ЭКО, и после него назначаются препараты для «поддержки лютеиновой фазы», которые повышают вероятность имплантации. На основании данных об общем состоянии здоровья и гормональных анализов, сделанных перед переносом, врач-репродуктолог назначает пациентке определенные гормональные препараты, которые поддерживают беременность. Это могут быть препараты эстрогенов, прогестерона или хронического гонадотропина. Врач может менять дозы лекарств, судя по данным промежуточных гормональных анализов и УЗИ.
Препараты поддержки ЛФ.
Прогестерон (внутримышечный, пероральный, вагинальный):
инициирует трансформацию эндометрия;
подготавливает эндометрий для имплантации;
предотвращает прерывание беременности на ранних сроках.
Сергей | 25 октября 2014, 00:32
Брекет отклеился и занял неверное положение
Если проглотить или вдохнуть часть брекета. Что произойдет, если оторвется ортодонтическая дуга? Что будет если случайно проглотить или вдохнуть какую-то из частей брекета. Если у вас по каким-то причинам сломалась ортодонтическая дуга, не надо паниковать. Обратитесь поскорее к своему лечащему врачу. Ортодонт заменит вышедшую и строя деталь на новую.